L’importanza della corretta tenuta della cartella clinica: inversione dell’onere della prova in caso di cartella clinica incompleta

 

Prendendo le mosse da una recente sentenza della Cassazione, la n. 6209 del 31 marzo 2016, con la quale la Suprema Corte ha cassato con rinvio una sentenza di merito che assolveva da ogni responsabilità la struttura sanitaria in relazione ai gravissimi danni subiti da una bambina al momento del parto, a seguito di un’accertata irregolarità della tenuta della cartella clinica, i legali della Nostra associazione mettono ancora più in guardia i medici nell’espletamento di tale delicatissimo compito, purtroppo sempre più spesso causa di condanne e gravi responsabilità professionali altrimenti evitabili.

 

Nel caso di specie, infatti, la figlia dei ricorrenti, aveva subito al momento del parto un'asfissia prenatale cui erano conseguite lesioni tali da determinare una tetraparesi, nonché danni neurologici permanenti. I genitori agivano in giudizio citando l'Istituto ospedaliero, per ottenere il risarcimento dei danni subiti, ma il Tribunale di prime cure, respingeva la loro domanda, non ravvisando particolari negligenze in capo al personale sanitario, né riguardo alla fase pre-parto, né ai trattamenti post-parto e non ritenendo pertanto dimostrato il nesso causale tra l'intervento dei sanitari ed il danno subito dalla nascitura. La sentenza veniva confermata anche in appello.

Con la pronuncia in oggetto, invece, la Corte di cassazione, ribalta completamente l'impostazione dei giudici di merito. Il ricorso è stato articolato in sei motivi, di cui il principale è stato proprio l’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio, ovverosia l'esistenza di “vuoti temporali” ed omissioni nella cartella clinica. La Corte accogliendo questo motivo, determina un completo rovesciamento dell'onere probatorio, decisamente favorevole per il danneggiato (o i suoi eredi).  

Come sottolinea la Cassazione, l'applicazione dell'art. 1218 c.c. comporta, infatti, per la struttura ed i sanitari convenuti in giudizio l'obbligo di fornire la prova liberatoria richiesta dalla norma. Per quanto riguarda, poi, la tenuta della cartella clinica, si tratta di un obbligo che grava sulla struttura, la cui violazione determina un danno per il paziente. La Corte sottolinea l'importanza di questo documento, fondamentale per ricostruire i fatti e per valutare non solo l'aspetto soggettivo dell'illecito, ma anche lo stesso profilo eziologico, perciò censura la decisione della Corte d'Appello, per non aver valorizzato appieno l'esistenza di un vuoto di ben sei ore nelle annotazioni sulla cartella clinica, che corrispondono al periodo in cui la paziente subiva i danni.

Si segnala comunque che la giurisprudenza in materia di tenuta della cartella clinica è in linea con la sentenza in commento, essendo stato tale indirizzo interpretativo  inaugurato già con la pronuncia della Cass. n. 11316/2003.

I principi fondamentali, che emergono dalla sentenza in commento, sono pertanto quelli in base ai quali le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica, rilevano sia come nesso eziologico presunto, posto che l'imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria; sia come difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell'art. 1176, comma secondo, cod. civ. e, quindi, quale inesatto adempimento della corrispondente prestazione professionale. Si può concludere, pertanto, che l'omissione imputabile al medico nella redazione della cartella clinica consentirà il ricorso alle presunzioni in ordine alla sussistenza del nesso causale intercorrente tra prestazione medica ed evento dannoso.

Avv. Claudia Clemente